De nombreux praticiens tunisiens doivent leur formation à ce grand patron incontesté  de la chirurgie oncologique. Le Pr. Khaled Rahal, est Chef du service de chirurgie carcinologique à l’Institut Salah-Azaïez de Tunis et Président de l’Association tunisienne d’assistance aux malades du  cancer du sein.  Ce médecin de 59 ans a déjà plus de trente ans de carrière dans le service public. Zoom sur l’un des médecins les plus réputés qui mène son combat contre le fléau du siècle dans les hôpitaux, est  toujours confronté à l’énigme de la cellule maligne. Entretien.

Qu’est ce qui vous a poussé à être un spécialiste de la cancérologie ?

Quand j’étais étudiant en 2ème année ils m’ont  enseigné la cellule cancéreuse, elle m’a déjà intriguée et je me suis dit voici un domaine où il faut creuser.  Mais plus on avance, plus on se pose de questions.

Durant la première semaine de juin, vous avez participé au plus grand congrès annuel mondial sur le cancer à Chicago. Organisé par l’American Society of Clinical Oncology, cette rencontre avait réunit plus de 30.000 participants. Qu’est-ce qu’on peut retenir de ce congrès ? Y a-t-il des annonces prometteuses dans la lutte contre ce fléau ?

Actuellement, une grande partie de la recherche est  basée sur la thérapie ciblée : c’est-à-dire des médicaments ciblant les cellules malades et s’attaquant aux substances médiatrices qui régulent la prolifération cellulaire (récepteur, gène ou protéine) en épargnant au maximum les cellules saines. Ils bloquent ainsi les cellules malades en agissant  sur les médiateurs. Ce sont toutefois des médicaments qui demeurent très chers et qui ont encore une toxicité importante.

L’immunothérapie est une nouvelle stratégie thérapeutique qui consiste à ne pas s’attaquer directement aux cellules cancéreuses, mais à stimuler les défenses naturelles du patient pour qu’elles combattent elles-mêmes la maladie. Qu’en est t-il de cette thérapie en Tunisie ?

L’immunothérapie peut être effectivement combinée à des chimiothérapies classiques. Il y a un regain d’intérêt pour l’immunothérapie parce qu’on l’avait déjà utilisé dans les mélanomes par exemple. Cela n’a pas beaucoup abouti. A présent, on a découvert d’autres moyebs de stimulation de l’immunothérapie. A l’échelle internationale il n’y a pas encore de médicaments considérés comme des standards que tout le monde peut utiliser.  Ils  sont encore des résultats très prometteurs en cours d’évaluation. Pour la structure épidémiologique, le ministère de la santé dispose de 3 registres de population qui ont été mis en place avec une coordination nationale, afin de mesurer la prévalence des cas de cancer dépistés dans les établissements de santé publics et privés, à travers le pays.

Quelles sont les nouvelles informations que vous disposez en la matière en Tunisie et quelles interprétations donneriez -vous?

Le registre national renferme 3 registres, un pour le nord, le centre, le sud. Pour le nord, le registre est installé à l’Institut Salah Azaiez.  Sousse et Sfax disposent chacun  d’un service d’anatomie pathologique. Les 3 registres sont gérés au niveau du ministère pour donner le registre national. Pour le recueil des données, il y a un très grand retard et un décalage de sept ans vu qu’il n’y a pas eu un grand budget alloué pour ces registres. Le ministère de la santé œuvre actuellement pour débloquer la situation financièrement.

Quelles sont ces structures?

Pour entretenir un registre, il y a un minimum d’infrastructure à avoir : l’informatisation des données, les enquêteurs et le personnel pour la saisie des données pour qu’elles soient à jour. Le responsable statistique de l’ISA va bientôt publier les chiffres des trois dernières années du registre du nord. Les moyens constituent par conséquent un handicap pour recueillir et publier les chiffres.

Le nombre de nouveaux cas dans les années à venir observera certainement une augmentation importante, compte tenu de l’évolution démographique et du vieillissement. Cependant, la lutte contre le cancer ne peut réussir que si elle est globale et intégré à un système de santé. Qu’en est-il de la stratégie nationale de lutte contre le cancer ?

La stratégie nationale de lutte contre de cancer repose sur 4 axes à savoir la prévention et le dépistage, la prise en charge, la formation et la recherche. Tout commence par la formation des futurs médecins. L’enseignement de la cancérologie à la faculté est adapté pour que le jeune médecin, à sa sortie, soit déjà préparé à la prise en charge des cancers. Puis vient la formation post-graduée pour les assistants et les résidents pour couvrir la demande.

Comment peut-elle être couverte ?

Par l’ouverture de nouvelles structures. 5 pôles de cancérologie couvriront Tunis, Jendouba pour le nord-ouest, Sousse, Sfax et Gafsa. Ces structure sont fonctionnelles à des degrés différents : la chimiothérapie et la radiothérapie à Sfax et à Sousse sans chirurgie carcinologique, la chimiothérapie à Jendouba ; une partie du traitement est prise en charge localement. Gabes, Gafsa et Jendouba disposent d’un service de chimiothérapie mais pas de radio ni de chirurgie. L’acquisition de PET Scan est en cours. La stratégie existe depuis 2004, sur un plan théorique.  les insuffisances et les besoins ont été identifiés, et des propositions pour remédier à ces insuffisances ont été soumises.

Quelles seraient les solutions ?

Lorsqu’on parle de solutions, il faut en face qu’il ait un budget pour l’exécution. Je pense que c’est une décision politique : l’Etat tunisien a-t-elle les moyens de ses ambitions ? si on prévoit par exemple de faire 10000 frottis par année, il faut allouer le budget et les moyens appropriés

Pour la stratégie, on a le support  théorique, mais nous n’avons pas le budget en face pour mettre en œuvre ce travail, mais au fond je pense que ce sont les moyens du pays : si le citoyen tunisien est couvert socialement il est pris en charge par la cnam il peut accèder à la chimio, à la radio et par conséquent, à tout le traitement. S’il n’est pas affiliée ou indigent, il est pris en charge par le ministère de la santé.

Certains scientifiques ont découvert que le jeûne déclenche la régénération des cellules souches et combat le cancer. Ils ont démontré que les cycles de jeûne prolongé protègent le système immunitaire contre les dommages. Y a t-il réellement des cas pratiques en Tunisie guéries par le jeûne thérapeutique?

J’encourage mes patients au jeûne thérapeutique. Le jeûne a des effets bénéfiques sur le corps. En Tunisie, on ne dispose pas de centre spécialisé en la matière, par contre, en Europe, on faire des cures de 15 jours à trois semaines. Il a démontré son efficience pour la santé. le cancer est devenu une maladie de longue durée et bientôt une simple analyse de sang pour le dépistage précoce.

Pour la prévention, existe t-il une hygiène de vie? Est-il conseillé de suivre la diète méditerranéenne par exemple la consommation de fruits, de céréales et d’huile d’olive?

Oui j’encourage le régime méditerranéen. Un régime très adapté à notre santé puisqu’il ne renferme pas de matières grasses. Il faudrrait en plus faire de l’activité physique qui protège l’organisme (une marche de15 à 20 mn par jour). Lutter contre l’obésité, Eviter le tabac, l’alcool et les toxiques, savoir vivre sous le soleil : se protéger des rayons ultra-violets dangereux dans la fourchette horaire de 10 à 15 h Globalement, il s’agit de règles d’hygiène de vie de tous les jours. Pour certaines maladies, il  y a le dépistage : pour le cancer du sein, c’est la mammo ; pour le col c’est le frottis, le psa pour le prostate… Ce sont des choses qu’on peut faire pour la prévention. Après le dépistage vient le diagnostic précoce. Quand on a une inquiétude quelconque il faut aller consulter rapidement et ne pas attendre 6 mois un an pour que si il y a lieu, le diagnostic se fasse au début, permettant un traitement plus efficace.

Quels sont les signes d’alertes ?

Tout saignement anormal  par le nez, vomissement par le rectum par les urines, pour la femme des saignements gynécologiques, tout ça doit amener à la consultation médicale car cela peut cacher quelque chose ; une dysphonie qui dure dans le temps pourrait- être un problème orl

Les modifications des transits (des périodes de diarrhée et de constipation ou une alternance des deux) ça peut cacher un problème digestif. Si on constate au niveau du corps l’apparition d’une boulle ou d’une ulcération qui dure dans le temps et qui augmente de taille. Les pertes de poids inexpliquées, des fièvres… sont des signes d’alerte.

Que répondiez vous à Certains qui prétendent que c’est la chimiothérapie qui tue, pas le cancer ?

Ce n’est pas vrai et cela n’a pas de sens.  Notre principe est de ne pas être nuisible pour le malade. Si on estime qu’on va lui donner un traitement qui donnera un résultat, on le fait en acceptant les effets secondaires.

La mortalité par le cancer est-elle en baisse ? Peut-on parler aujourd’hui de maladie chronique ?

La mortalité par le cancer est en baisse, on parle aujourd’hui d’une maladie chronique.  Avec tout le traitement dont on dispose à ce jour, on peut considérer le cancer comme une maladie de longue durée. Les malades au stade 4,  on sait les faire vivre actuellement plusieurs mois voire plusieurs années. Dans les pays développés où il existe un dépistage et une stratégie de lutte efficace, la mortalité par le cancer a fortement régressée.

Combien de cancers sont recensés aujourd’hui en Tunisie chez les hommes et les femmes ?

Dans notre pays, nous avons 14 mille nouveaux cas par an tout cancer confondu : Chez la femme, le cancer du sein est en tête avec 30 %. En moyenne 2500 nouveaux cas chaque année.  Chez l’homme, c’est le poumon qui est en tête avec 22 %.

Vous êtes une sommité, à qui vous devez votre succès ?

Lorsque  j’étais étudiant en 2ème année médecine, ils m’ont  enseigné la cellule cancéreuse. Elle m’avait  déjà intrigué et je me suis dis, ça c’est un domaine où il faut creuser. L’idée m’avait interpellé. Après avoir terminé mes études, mon premier stage en tant qu’interne en chirurgie carcinologique était ici à l’Institut Salah Azaiez.  Cela avait encore consolidé mon idée. Je voulais désormais faire la chirurgie carcinologique comme spécialité. Feu Néjib Mourali est mon professeur et mon patron, il était à la fois chef de service et directeur de l’Isa, il m’a accepté dans son équipe. Je suis ensuite parti en France pour une année et demie à l’institut Gustave Roussy. A mon retour j’ai encore progressé dans ma carrière. Il y avait une conjoncture assez particulière à la fin des années 80, avec la désertification des hôpitaux.  Beaucoup de professeurs et de chef de service sont partis à l’étranger et je me suis retrouvé confronté à une responsabilité pour prendre en charge le service. Nous étions deux personnes pour gérer un service de 72 lits avec tout le travail de l’enseignement, l’hôpital, la consultation… Petit à petit, nous avons formé une équipe qui est aujourd’hui composée de 17 chirurgiens seniors et 25 résidents en formation, formant une grande famille.

Après votre longue expérience dans ce domaine où vous êtes confrontés chaque jour encore à l’énigme de la cellule maligne, quel message d’espoir adressez-vous ?  Aux patients en particulier?

Mon message d’espoir est de rester toujours optimiste. Aujourd’hui il y a une évolution extraordinaire dans la prise en charge avec les nouveaux traitements et les nouvelles techniques chirurgicales. Nous allons toujours dans le sens où on est de moins en moins agressif avec un meilleur résultat,  une meilleure qualité de vie pour les patients, en essayant de concilier le traitement de la maladie et la conservation des organes. Il y a  moins de toxicité de traitement grâce au diagnostic précoce et au dépistage.  Aujourd’hui, on sait découvrir des petits cancers dont le traitement est plus facile et moins lourd.

La médecine parle alors de diagnostic liquide c’est-à-dire que bientôt sur une simple analyse de sang, nous saurons s’il ya des cellules cancéreuses dans l’organisme ou pas.

 Entretien conduit par Samia Rebei

 

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